Kulttuurista

CommentsOff by in Yleinen
22.1.2017

Trafi julkaisi tovi sitten uuden hyppylentämistä käsittelevän turvallisuustiedotteen, joka on sosiaalisen median reaktioiden perusteella jäänyt skeneltä lähes huomaamatta. Trafin tapa jaella turvallisuustiedotteet hieman hankalasti löydettävällä maililistalla lienee ainakin osasyyllinen jos levikki on jäänyt heikoksi. Toivottavasti myös tällä kirjoituksella saadaan Trafin tiedotteelle hieman lisänäkyvyyttä.

Tiedotteen sisältö on kiinnostava ja tärkeä. Samalla tiedote kuitenkin kertoo hyppylentoturvallisuuskulttuurin karusta tilasta. Tiedotteessa on erityisesti kolme kohtaa, jotka kertovat enemmän kuin niihin on edes kirjoitettu.

“Hyppylentämisessä tavanomainen polttoainesuunnittelu johtaa tyypillisesti siihen, että tankkausten välillä polttoainereservi on hyvin alhainen – marginaalit ovat melko kriittisiä, jos jotain poikkeavaa tapahtuu.”

Trafi kirjoittaa kauniin yleistävästi, mutta ei ole salaisuus, että Porissa tapahtui syksyllä 2015 vaaratilanne, jossa paikallisen kerhon operoimasta hyppykoneesta loppui polttoaine hyppylennolla. Tilanne johti pakkolaskuun lentokentän läheiselle pellolle. Tapauksessa oli mukana roppakaupalla hyvää tuuria ja koko homma päättyi onnellisesti. Konekin pystyttiin lentämään pois pellolta kanisteritankkauksen jälkeen.

Trafi jatkaa painopisteaiheesta: “Jokaisen kerhon on syytä ottaa paino- ja painopisteasiat (W&B) asiaan kuuluvalla vakavuudella ja tarkastella painopistetta ”dynaamisena” muuttujana eli miettiä liikkuvan pokan ”worst case” -tilanteita, määritellä turvallisen toiminnan reunaehdot ja tuoda esiin riskialttiit ”pahan päivän” tilanteet.”

Vaikka Trafi muistutti jo edellisessä hyppylentotiedotteessaan 14.4.2015 painopistehallinnan tärkeydestä, ei homma selvästikään vielä ole mennyt maaliin. Edellisellä kerralla tiedotteen taustalla oli Jämin onnettomuus, jonka tutkinnassa selvisi vakavia puutteita painopisteasioiden hallinnassa. Syksyllä 2016 skenessä kulki stoori siitä, että Skydive Finland ry:ssä ei oikein tiedetty mihin hyppytoimintaohjeessa ohjeistetut uloshyppymuodostelmat kerhon toisen koneen osalta perustuivat. Tai ainakin yhdistyksen jäsenistössä epätietoisuutta esiintyi. Ei asiasta toki taidettu olla tietoisia niissä muissakaan ko. konetta operoineissa yhdistyksissä. No sattuuhan sitä. Eikö tiedotetta perään.

Kolmas huomion arvoinen asia ovat skenelle annettavat moitteet raportoinnista: “Laskuvarjohyppytoiminnassa on jo vuosia ollut vallalla hyvä raportointikulttuuri, jossa poikkeamista ja omista virheistä kerrotaan yhteisölle avoimesti, ja niitä analysoidaan ja hyödynnetään hyppy-yhteisön turvallisuustyössä. Valitettavasti hyppylentotoiminnassa tilanne on toinen. Raportointimäärät ovat hyvin pieniä, ja tieto vakavistakin läheltä piti – tilanteista tulee viranomaiselle liian usein muista lähteistä kuin pakollisen raportointivelvoitteen kautta.”

Kulttuuria

Kun tiedotteen sisältö yhdistellään skenestä muuten tipahteleviin tietoihin näyttää siltä, että skenessä esiintyy wetämistä ilman asiallisia polttoaineproseduureja ja isoilla turbiinikoneilla operoitaessa kuormauksen hallinta ei ole ilmeisesti kunnossa vieläkään. Eikä vaaratilanteista raportoida.

Alla jo vanha (turvallisuusguru Cliff Richardsilta lainattu) kuva siitä miten erilaisissa organisaatiokulttuureissa turvallisuutta käsitellään ja miten siihen suhtaudutaan. Trafin tiedote ja skenestä tihkuvat tarinat piirtävät kuvaa siitä, miten kotimainen skene isommassa perspektiivissä vaikuttaisi sijoittuvan johonkin patologisen ja reaktiivisen väliin.

Asioita ryhdytään parantamaan vasta kun niistä jäädään kiinni. Jos edes silloin. Toimintatapa on reaktiivinen ja vasta merkittävä sosiaalinen- tai viranomaispaine saa hyppylento-operaattorin ryhtymään toimeen. Tällöinkin korjataan vain se mikä on pakko tai mikä on tullut ilmi. Voisi olla paremminkin.

safety-culture

Kompetenssihaaste

Trafin mielestä uusien NCO-vaatimusten mukaisten riskiarviointien teko on järkevää hoitaa kerhokohtaisesti hyppylentäjien ja hyppääjien yhteistyönä. Ongelma tulee silti olemaan riittävän osaamisen löytäminen. Etukäteen tapahtuvilla riskiarvioilla pyritään tietysti yllä olevan kuvan asteikolla proaktiivisen ja generatiivisen toimintamallin suuntaan. Riskien ja vaarojen ennakointiin ja niihin varautumiseen. Perille pääseminen kuitenkin edellyttää osaamista, tietoja ja taitoja. Tällä hetkellä vaikuttaa siltä, että näitä tietoja ja taitoja ei skenessä ole riittävästi.

Otetaanpa esimerkki. Jos painopistelaskelmat ovat olleet tekemättä tunnetusti painopisteherkkää konetyyppiä käyttävällä operaattorilla ja koneella on operoitu lentokäsikirjan vastaisesti, niin kyseessä on hyvin perustavaa laatua puute. Kyse ei ole pienestä lento-operatiivisten juttujen sivudetaljista vaan ihan perusjutuista, lentämiseen ja lentokoneen hallintaan liittyvistä fysiikan laeista. Asiasta on myös olemassa selkeä määräys: lentoa ei saa aloittaa mikäli ei ilma-aluksen päällikkö ei ole varmistunut massan ja massakeskiöaseman olevan lentokäsikirjan mukaiset.

En kuitenkaan usko, että kyseessä on hyppylentäjien tekemä tahallinen ja tarkoituksellinen laiminlyönti. Näyttää pikemminkin siltä, että laiminlyönti noinkin perustavaa laatua olevassa asiassa tapahtuu, koska asialla olevien seppien sekä taustayhteisön osaaminen on riittämätön.

Tämä kuitenkin tarkoittaa sitä, että jos operatiivisen tason juttuja hoitavan possen osaamistasoa ei nosteta, niin pian ollaan tilanteessa, jossa paketti falskaa jälleen. Seuraavan kerran jostakin muualta kuin sieltä, missä edellinen puute on onnettomuuden tai muun kiinni jäämisen jälkimainingeissa korjattu.

Osaamisen puute johtaa helposti lieveilmiöihin. Jos lento-operaattorin tai yhteisön kompetenssi ei riitä aidosti etupainotteiseen ja generatiiviseen turvallisuuden hallintaan – tai sitä ei muista syistä haluta tehdä – päädytään helposti piilottelevaan ja reaktiiviseen toimintatapaan. Tällaiselle me kaikki olemme varmaankin alttiita.

Osaamisen lisääminen on ainoa konsti päästä nykytilanteesta etukäteispainotteisen, ennakoivan ja varautuvan turvallisuudenhallinnan suuntaan. Ongelmana on kuitenkin se, että skenellä on vakavia vaikeuksia suhtautumisessa osaamiseen. Muutoksista nyt puhumattakaan. Ja kannettu vesi pysyy kaivossa tosi huonosti. Trafilta tällaisten tiedotteiden julkaiseminen on joustava ja fiksu tapa neuvoa sekä ohjata. On kuitenkin harmillista jos työryhmien ja turvallisuusprojektien lisäksi joudutaan tusinaa konetta operoivaa porukkaa muistuttelemaan ihan perusjutuista.

Koska tämäkin blogikirjoitus epäilemättä saa kerhoskenen äärilaidan reagoimaan tunteikkaasti, niin laitetaan loppuun vielä yksi taulukko, jonka avulla voi myös somereaktioiden perusteella arvioida skenessä vallitsevaa kulttuuria. Tämä on alunperin Ron Westrumin vuoden 2004 julkaisusta.

Org_Culture_Characteristics

Godspeed!

PS. Vastaus Tapsalle

Miksei huonosti hoidettujen esimerkkien joukossa ollut se kun Heikkilä törmäsi vapaassa pudotuksessa hyppääjään? Oliko se hyvää vetämistä?

No ei tietenkään ollut hyvää vetämistä. Tapahtumahan oli todella vakava vaaratilanne. Aviastarissa asiaa käsiteltiin aika paljonkin, ohjeistuksia muutettiin ja mietittiin miten vastaavat tilanteet vältetään jatkossa. Samalla toivottavasti onnistuttiin torjumaan muutaman muunkin tyyppinen vaaratilanne.

On muutenkin tärkeätä huomata, että Aviastarinkin toiminnassa on sattunut vaaratilanteita. Niiltä tuskin vältytään kokonaan tulevaisuudessakaan. Esimerkiksi Aviastarin vaaratilanneilmoitusjärjestelmään on kertynyt vuosien saatossa satoja ilmoituksia. Se, että vaaratilanteita tapahtuu ei kuitenkaan voi estää turvallisuudesta käytävää keskustelua, pikemminkin päinvastoin. Suomalaisesta hyppylentoturvallisuudesta käytävä keskustelu on todella huonoissa kantimissa ja se on mitä suurimmassa määrin turvallisuuskulttuurikysymys.

Olisikin hienoa, jos myös vaikkapa sinä Tapsa, osallistuisit keskusteluun tuomalla siihen myös lentotoimintanäkökulman. Mitä mieltä olet Trafin ulostulosta? Onko tiedote silkkaa bullshittiä vai onko operaattoreilla puutteita tiedotteessa esille tuoduissa seikoissa? Miten sinun mielestäsi operaattoreiden tulisi tiedotteeseen reagoida?

Kadonneesta waiverista

On harmillista jos koet tulleesi huonosti kohdelluksi. Waivereiden eli vastuuvapautuslomakkeiden käyttäminen on tullut tavaksi myös kotimaisissa laskuvarjokerhoissa. Oikeasti taitaa kuitenkin olla niin, että niin Aviastar kuin laskuvarjokerhokaan ei pysty vapautumaan vastuistaan sinua kohtaan millään lomakkeella. Osittain tästäkin syystä waiver-käytännöistämme ovat lipsuneet. Tällainen lipsuminen on toki huono toimintatapa ja näyttää melko typerältä, mutta näin homma kuitenkin on. Toivottavasti kuitenkin sait tiedot missä hypätä, mihin laskeutua ja miten muuten toimia.

Asiassa täytyy kuitenkin pitää mielessä, että waiverit eivät ole esim. määräysvaatimus. Kelpparihyppääjät ovat lähtökohtaisesti omillaan, tekevät omat päätöksensä ja joutuvat myös kantamaan vastuun päätöstensä seurauksista. Kelpparihyppääjät käyttävät ilmailumääräyksen mukaisen koulutuksen myötä heille suotuja oikeuksia. Hyppääminen ei ole jokamiehen oikeus vaikka se hupaisa facebookryhmä onkin sen suuntaisesti nimetty. Ihan henkilökohtaisena mielipiteenä sanoisin, että aikuisten ihmisten paimentamisessa waivereilla ei ole pelkästään suotuisia vaikutuksia.

Loppuun vielä muutama sana keskustelusta yleensä. Olisi hienoa jos kotimaisessa hyppylentoskenessä toimivat aktivoituisivat lentoturvallisuuteen liittyvässä keskuskustelussa. Suljetuilla foorumeilla tuntuu jengillä olevan pokkaa suoltaa aikamoisia lausuntoja, mutta itse asiasta löytyy kovin vähän sanottavaa kenelläkään. Julkisesti ei lainkaan. Kuitenkin aihepiiri kuumottaa ja nostaa tunteita pintaan pitkin Suomea. Ja vähän ulkopuolellakin. Sitäpaitsi miettikää nyt itsekin: Trafi julkaisee n. tusinaa kotimaista hyppykonetta varten ihan omia turvallisuustiedotteita. Viitannee vahvasti siihen, että keskustelulle on tarvetta tai sitten viranomaisen niukkojen resurssien suuntaamisessa on tarkastelemista.

Aviastaria on kritisoitu siitä, että blogin kommentointiominaisuus on pois käytöstä. Näin on ollut – ja on luultavasti jatkossakin – koska kenelläkään ei ole aikaa tai halua siivota henkilökohtaisuuksia, epätotuuksia yms. pois kommenteista. Ilmaisia ja helposti saavutettavia julkaisukeinoja löytyy roppakaupalla. Voimme jopa harkita vastineiden julkaisemista, jos jollakulla on halua sellaiseen. Ennen kaikkea kuitenkin toivomme, että otat yhteyttä jos havaitset blogiteksteissämme epätotuuksia. Korjaamme ne mielellämme.